新規登録/飲食店・花き・茶の方

    受付NO [cf7_serial_number_5]

    契約事項等

    鹿児島県飲食店第三者認証ステッカーについて (外部サイト)
    感染防止対策実施宣言ステッカーについて (鹿児島県ホームページ)

    レジスターを導入し、ぐりぶークーポン利用カードの証拠書類として、レシート(レジから印刷されたもので、ぐりぶークーポン取引の額及びぐりぶークーポン取引後の額が明細に記載されたもの。レシートに手書きで記載したものは不可)を添付できること(手書きの領収書及びお会計票等は認めない。)

    「利用店舗規約、利用店舗参画についての注意事項および誓約事項」のPDFをダウンロード頂き、必ず内容をご確認ください。PDFをダウンロードいただくと「同意する」ボタンにチェックを入れることができます。

    振込方法区分

    6店舗以上登録される場合は、複数店舗用の登録用紙をダウンロード頂き、記入の上メールにてお申込みください。
    メール送付の際、店舗毎の「営業許可証」も添付の上、メールにてお申込みください。

    複数店舗登録申請書
    ダウンロード(Excel)

    利用店舗に関する情報

    店舗情報(1店舗目)

    店舗名必須
    店舗名(ふりがな)必須
    郵便番号
    ※ハイフンなし必須
    住所必須

    市町村 

    それ以降 
    TEL
    ※ハイフンあり必須
    FAX
    ※ハイフンあり
    業種必須
    ホームページURL
    メールアドレス
    座席数(飲食店のみ)必須
    第三者認証番号
    ※第三者認証店のみご記入ください
    第三者認証日
    ※第三者認証店のみご記入ください
    第三者認証店に申請中でしょうか?
    ※第三者認証店をご検討している店舗のみどちらかを選択ください
    担当者名必須
    担当者名(ふりがな)必須
    担当者電話番号
    ※ハイフンあり必須
    担当者FAX番号
    ※ハイフンあり
    「店舗の営業許可証」の貼付必須
    ※花き、茶の業種の場合は、直近の確定申告書または開業届書等の写し

    データ容量は10MB以内でお送りください。
    データ形式は、gif、jpeg、pngのみお送りいただけます。

    「コロナステッカー掲出写真」の貼付

    第三者認証を取得されていない場合はコロナステッカー掲出の写真をお送りください。
    データ容量は10MB以内でお送りください。
    データ形式は、gif、jpeg、pngのみお送りいただけます。

    振込口座情報
    口座名義
    口座名義(カタカナ)

    ※前株の場合は「カ)」、後株の場合は「(カ」、途中に入る場合は「(カ)」のように種類名を入力してください。

    金融機関名
    金融機関コード
    支店名
    支店コード
    口座種類
    口座番号
    「振込先口座の通帳」の貼付必須

    口座名義人がカタカナで記載されているページを貼付ください。
    データ容量は10MB以内でお送りください。
    データ形式は、gif、jpeg、pngのみお送りいただけます。

    基本キット送付先(店舗1)
    郵便番号
    ※ハイフンなし
    住所  

    市町村 

    それ以降 
    担当者電話番号
    ※ハイフンあり
    担当者名

    店舗情報(2店舗目)

    店舗名
    店舗名(ふりがな)
    郵便番号
    ※ハイフンなし
    住所必須

    市町村 

    それ以降 
    TEL
    ※ハイフンあり
    FAX
    ※ハイフンあり
    業種
    ホームページURL
    メールアドレス
    座席数(飲食店のみ)
    第三者認証番号
    ※第三者認証店のみご記入ください
    第三者認証日
    ※第三者認証店のみご記入ください
    第三者認証店に申請中でしょうか?
    ※第三者認証店をご検討している店舗のみどちらかを選択ください
    担当者名
    担当者名(ふりがな)
    担当者電話番号
    ※ハイフンあり
    担当者FAX番号
    ※ハイフンあり
    「店舗の営業許可証」の貼付必須
    ※花き、茶の業種の場合は、直近の確定申告書または開業届書等の写し

    データ容量は10MB以内でお送りください。
    データ形式は、gif、jpeg、pngのみお送りいただけます。

    「コロナステッカー掲出写真」の貼付

    第三者認証を取得されていない場合はコロナステッカー掲出の写真をお送りください。
    データ容量は10MB以内でお送りください。
    データ形式は、gif、jpeg、pngのみお送りいただけます。

    振込口座情報
    口座名義
    口座名義(カタカナ)

    ※前株の場合は「カ)」、後株の場合は「(カ」、途中に入る場合は「(カ)」のように種類名を入力してください。

    金融機関名
    金融機関コード
    支店名
    支店コード
    口座種類
    口座番号
    「振込先口座の通帳」の貼付必須

    口座名義人がカタカナで記載されているページを貼付ください。
    データ容量は10MB以内でお送りください。
    データ形式は、gif、jpeg、pngのみお送りいただけます。

    基本キット送付先(店舗2)
    郵便番号
    ※ハイフンなし
    住所  

    市町村 

    それ以降 
    担当者電話番号
    ※ハイフンあり
    担当者名

    店舗情報(3店舗目)

    店舗名
    店舗名(ふりがな)
    郵便番号
    ※ハイフンなし
    住所必須

    市町村 

    それ以降 
    TEL
    ※ハイフンあり
    FAX
    ※ハイフンあり
    業種
    ホームページURL
    メールアドレス
    座席数(飲食店のみ)
    第三者認証番号
    ※第三者認証店のみご記入ください
    第三者認証日
    ※第三者認証店のみご記入ください
    第三者認証店に申請中でしょうか?
    ※第三者認証店をご検討している店舗のみどちらかを選択ください
    担当者名
    担当者名(ふりがな)
    担当者電話番号
    ※ハイフンあり
    担当者FAX番号
    ※ハイフンあり
    「店舗の営業許可証」の貼付必須
    ※花き、茶の業種の場合は、直近の確定申告書または開業届書等の写し

    データ容量は10MB以内でお送りください。
    データ形式は、gif、jpeg、pngのみお送りいただけます。

    「コロナステッカー掲出写真」の貼付

    第三者認証を取得されていない場合はコロナステッカー掲出の写真をお送りください。
    データ容量は10MB以内でお送りください。
    データ形式は、gif、jpeg、pngのみお送りいただけます。

    振込口座情報
    口座名義
    口座名義(カタカナ)

    ※前株の場合は「カ)」、後株の場合は「(カ」、途中に入る場合は「(カ)」のように種類名を入力してください。

    金融機関名
    金融機関コード
    支店名
    支店コード
    口座種類
    口座番号
    「振込先口座の通帳」の貼付必須

    口座名義人がカタカナで記載されているページを貼付ください。
    データ容量は10MB以内でお送りください。
    データ形式は、gif、jpeg、pngのみお送りいただけます。

    基本キット送付先(店舗3)
    郵便番号
    ※ハイフンなし
    住所  

    市町村 

    それ以降 
    担当者電話番号
    ※ハイフンあり
    担当者名

    店舗情報(4店舗目)

    店舗名
    店舗名(ふりがな)
    郵便番号
    ※ハイフンなし
    住所必須

    市町村 

    それ以降 
    TEL
    ※ハイフンあり
    FAX
    ※ハイフンあり
    業種
    ホームページURL
    メールアドレス
    座席数(飲食店のみ)
    第三者認証番号
    ※第三者認証店のみご記入ください
    第三者認証日
    ※第三者認証店のみご記入ください
    第三者認証店に申請中でしょうか?
    ※第三者認証店をご検討している店舗のみどちらかを選択ください
    担当者名
    担当者名(ふりがな)
    担当者電話番号
    ※ハイフンあり
    担当者FAX番号
    ※ハイフンあり
    「店舗の営業許可証」の貼付必須
    ※花き、茶の業種の場合は、直近の確定申告書または開業届書等の写し

    データ容量は10MB以内でお送りください。
    データ形式は、gif、jpeg、pngのみお送りいただけます。

    「コロナステッカー掲出写真」の貼付

    第三者認証を取得されていない場合はコロナステッカー掲出の写真をお送りください。
    データ容量は10MB以内でお送りください。
    データ形式は、gif、jpeg、pngのみお送りいただけます。

    振込口座情報
    口座名義
    口座名義(カタカナ)

    ※前株の場合は「カ)」、後株の場合は「(カ」、途中に入る場合は「(カ)」のように種類名を入力してください。

    金融機関名
    金融機関コード
    支店名
    支店コード
    口座種類
    口座番号
    「振込先口座の通帳」の貼付必須

    口座名義人がカタカナで記載されているページを貼付ください。
    データ容量は10MB以内でお送りください。
    データ形式は、gif、jpeg、pngのみお送りいただけます。

    基本キット送付先(店舗4)
    郵便番号
    ※ハイフンなし
    住所  

    市町村 

    それ以降 
    担当者電話番号
    ※ハイフンあり
    担当者名

    店舗情報(5店舗目)

    店舗名
    店舗名(ふりがな)
    郵便番号
    ※ハイフンなし
    住所必須

    市町村 

    それ以降 
    TEL
    ※ハイフンあり
    FAX
    ※ハイフンあり
    業種
    ホームページURL
    メールアドレス
    座席数(飲食店のみ)
    第三者認証番号
    ※第三者認証店のみご記入ください
    第三者認証日
    ※第三者認証店のみご記入ください
    第三者認証店に申請中でしょうか?
    ※第三者認証店をご検討している店舗のみどちらかを選択ください
    担当者名
    担当者名(ふりがな)
    担当者電話番号
    ※ハイフンあり
    担当者FAX番号
    ※ハイフンあり
    「店舗の営業許可証」の貼付必須
    ※花き、茶の業種の場合は、直近の確定申告書または開業届書等の写し

    データ容量は10MB以内でお送りください。
    データ形式は、gif、jpeg、pngのみお送りいただけます。

    「コロナステッカー掲出写真」の貼付

    第三者認証を取得されていない場合はコロナステッカー掲出の写真をお送りください。
    データ容量は10MB以内でお送りください。
    データ形式は、gif、jpeg、pngのみお送りいただけます。

    振込口座情報
    口座名義
    口座名義(カタカナ)

    ※前株の場合は「カ)」、後株の場合は「(カ」、途中に入る場合は「(カ)」のように種類名を入力してください。

    金融機関名
    金融機関コード
    支店名
    支店コード
    口座種類
    口座番号
    「振込先口座の通帳」の貼付必須

    口座名義人がカタカナで記載されているページを貼付ください。
    データ容量は10MB以内でお送りください。
    データ形式は、gif、jpeg、pngのみお送りいただけます。

    基本キット送付先(店舗5)
    郵便番号
    ※ハイフンなし
    住所  

    市町村 

    それ以降 
    担当者電話番号
    ※ハイフンあり
    担当者名

    事業者(本社)情報 ※「事業者」と「店舗」が同じ場合は、この欄は記入不要です。

    事業者名
    事業者名(ふりがな)
    代表者名
    代表者名(ふりがな)
    担当者名
    担当者名(ふりがな)
    郵便番号
    ※ハイフンなし
    住所  

    市町村 

    それ以降 
    TEL
    ※ハイフンあり
    FAX
    ※ハイフンあり
    担当者電話番号
    ※ハイフンあり
    メールアドレス
    振込口座情報
    口座名義
    口座名義(カタカナ)

    ※前株の場合は「カ)」、後株の場合は「(カ」、途中に入る場合は「(カ)」のように種類名を入力してください。

    金融機関名
    金融機関コード
    支店名
    支店コード
    口座種類
    口座番号
    「振込先口座の通帳」の貼付必須

    口座名義人がカタカナで記載されているページを貼付ください。
    データ容量は10MB以内でお送りください。
    データ形式は、gif、jpeg、pngのみお送りいただけます。

    基本キット送付先

    送付先
    郵便番号
    ※ハイフンなし
    住所  

    市町村 

    それ以降 
    担当者電話番号
    ※ハイフンあり
    担当者名

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