新規登録/特産品の方

    受付NO [cf7_serial_number_5]

    契約事項等

    鹿児島県が発行する「新型コロナウイルス感染防止対策実施宣言ステッカー」を取得していることが利用店舗の要件です。
    感染防止対策実施宣言ステッカーについて (鹿児島県ホームページ)

    レジスターを導入し、ぐりぶークーポン利用カードの証拠書類として、レシート(レジから印刷されたもので、ぐりぶークーポン取引の額及びぐりぶークーポン取引後の額が明細に記載されたもの。レシートに手書きで記載したものは不可)を添付できること(手書きの領収書及びお会計票等は認めない。)

    「利用店舗規約、利用店舗参画についての注意事項および誓約事項」のPDFをダウンロード頂き、必ず内容をご確認ください。PDFをダウンロードいただくと「同意する」ボタンにチェックを入れることができます。

    振込方法区分

    6店舗以上登録される場合は、複数店舗用の登録用紙をダウンロード頂き、記入の上メールにてお申込みください。
    メール送付の際、店舗毎の「営業許可証」または「直近の確定申告書」も添付の上、メールにてお申込みください。

    複数店舗登録申請書
    ダウンロード(Excel)

    利用店舗に関する情報

    店舗情報(1店舗目)

    店舗名必須
    店舗名(ふりがな)必須
    郵便番号
    ※ハイフンなし必須
    住所必須

    市町村 

    それ以降 
    TEL
    ※ハイフンあり必須
    FAX
    ※ハイフンあり
    業種必須
    特産品商品リスト必須
    ○主要な商品名をご入力ください。
    ○各項目最大50文字まででご入力ください。
    ○該当する特産品の欄にご入力ください
    特産品商品リストの記入の仕方はこちら

    1農林水産物
    A畜産物
    B水産物
    C林産物
    D農産物
    2加工食品
    E畜産加工品
    F水産加工品
    G農業加工品
    Hお菓子
    Iお茶・飲料水
    3焼酎・酒類
    4伝統的工芸品
    J大島紬・染色小物/K川辺仏壇/L薩摩焼/M鋳造品/N薩摩切子・ガラス製品/O郷土玩具/P木製品/Q竹製品/R錫製品

    5本県の特徴をデザイン等に盛り込んだ製品
    対象外リスト
    ホームページURL
    メールアドレス
    担当者名必須
    担当者名(ふりがな)必須
    担当者電話番号
    ※ハイフンあり必須
    担当者FAX番号
    ※ハイフンあり
    「営業許可証」または「直近の確定申告書」または「開業届書等」の写しの貼付必須

    データ容量は10MB以内でお送りください。
    データ形式は、gif、jpeg、pngのみお送りいただけます。

    「コロナステッカー掲出写真」の貼付必須

    第三者認証を取得されていない場合はコロナステッカー掲出の写真をお送りください。
    データ容量は10MB以内でお送りください。
    データ形式は、gif、jpeg、pngのみお送りいただけます。

    振込口座情報
    口座名義
    口座名義(カタカナ)

    ※前株の場合は「カ)」、後株の場合は「(カ」、途中に入る場合は「(カ)」のように種類名を入力してください。

    金融機関名
    金融機関コード
    支店名
    支店コード
    口座種類
    口座番号
    「振込先口座の通帳」の貼付必須

    口座名義人がカタカナで記載されているページを貼付ください。
    データ容量は10MB以内でお送りください。
    データ形式は、gif、jpeg、pngのみお送りいただけます。

    基本キット送付先(店舗1)
    郵便番号
    ※ハイフンなし
    住所  

    市町村 

    それ以降 
    担当者電話番号
    ※ハイフンあり
    担当者名

    店舗情報(2店舗目)

    店舗名
    店舗名(ふりがな)
    郵便番号
    ※ハイフンなし
    住所必須

    市町村 

    それ以降 
    TEL
    ※ハイフンあり
    FAX
    ※ハイフンあり
    業種必須
    特産品商品リスト必須
    ○主要な商品名をご入力ください。
    ○各項目最大50文字まででご入力ください。
    ○該当する特産品の欄にご入力ください
    特産品商品リストの記入の仕方はこちら

    1農林水産物
    A畜産物
    B水産物
    C林産物
    D農産物
    2加工食品
    E畜産加工品
    F水産加工品
    G農業加工品
    Hお菓子
    Iお茶・飲料水
    3焼酎・酒類
    4伝統的工芸品
    J大島紬・染色小物/K川辺仏壇/L薩摩焼/M鋳造品/N薩摩切子・ガラス製品/O郷土玩具/P木製品/Q竹製品/R錫製品
    5本県の特徴をデザイン等に盛り込んだ製品
    対象外リスト
    ホームページURL
    メールアドレス
    担当者名
    担当者名(ふりがな)
    担当者電話番号
    ※ハイフンあり
    担当者FAX番号
    ※ハイフンあり
    「営業許可証」または「直近の確定申告書」または「開業届書等」の写しの貼付必須

    データ容量は10MB以内でお送りください。
    データ形式は、gif、jpeg、pngのみお送りいただけます。

    「コロナステッカー掲出写真」の貼付必須

    第三者認証を取得されていない場合はコロナステッカー掲出の写真をお送りください。
    データ容量は10MB以内でお送りください。
    データ形式は、gif、jpeg、pngのみお送りいただけます。

    振込口座情報
    口座名義
    口座名義(カタカナ)

    ※前株の場合は「カ)」、後株の場合は「(カ」、途中に入る場合は「(カ)」のように種類名を入力してください。

    金融機関名
    金融機関コード
    支店名
    支店コード
    口座種類
    口座番号
    「振込先口座の通帳」の貼付必須

    口座名義人がカタカナで記載されているページを貼付ください。
    データ容量は10MB以内でお送りください。
    データ形式は、gif、jpeg、pngのみお送りいただけます。

    基本キット送付先(店舗2)
    郵便番号
    ※ハイフンなし
    住所  

    市町村 

    それ以降 
    担当者電話番号
    ※ハイフンあり
    担当者名

    店舗情報(3店舗目)

    店舗名
    店舗名(ふりがな)
    郵便番号
    ※ハイフンなし
    住所必須

    市町村 

    それ以降 
    TEL
    ※ハイフンあり
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    ※ハイフンあり
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    特産品商品リスト必須
    ○主要な商品名をご入力ください。
    ○各項目最大50文字まででご入力ください。
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    1農林水産物
    A畜産物
    B水産物
    C林産物
    D農産物
    2加工食品
    E畜産加工品
    F水産加工品
    G農業加工品
    Hお菓子
    Iお茶・飲料水
    3焼酎・酒類
    4伝統的工芸品
    J大島紬・染色小物/K川辺仏壇/L薩摩焼/M鋳造品/N薩摩切子・ガラス製品/O郷土玩具/P木製品/Q竹製品/R錫製品
    5本県の特徴をデザイン等に盛り込んだ製品
    対象外リスト
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    メールアドレス
    担当者名
    担当者名(ふりがな)
    担当者電話番号
    ※ハイフンあり
    担当者FAX番号
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    「営業許可証」または「直近の確定申告書」または「開業届書等」の写しの貼付必須

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    「コロナステッカー掲出写真」の貼付必須

    第三者認証を取得されていない場合はコロナステッカー掲出の写真をお送りください。
    データ容量は10MB以内でお送りください。
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    振込口座情報
    口座名義
    口座名義(カタカナ)

    ※前株の場合は「カ)」、後株の場合は「(カ」、途中に入る場合は「(カ)」のように種類名を入力してください。

    金融機関名
    金融機関コード
    支店名
    支店コード
    口座種類
    口座番号
    「振込先口座の通帳」の貼付必須

    口座名義人がカタカナで記載されているページを貼付ください。
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    基本キット送付先(店舗3)
    郵便番号
    ※ハイフンなし
    住所  

    市町村 

    それ以降 
    担当者電話番号
    ※ハイフンあり
    担当者名

    店舗情報(4店舗目)

    店舗名
    店舗名(ふりがな)
    郵便番号
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    住所必須

    市町村 

    それ以降 
    TEL
    ※ハイフンあり
    FAX
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    1農林水産物
    A畜産物
    B水産物
    C林産物
    D農産物
    2加工食品
    E畜産加工品
    F水産加工品
    G農業加工品
    Hお菓子
    Iお茶・飲料水
    3焼酎・酒類
    4伝統的工芸品
    J大島紬・染色小物/K川辺仏壇/L薩摩焼/M鋳造品/N薩摩切子・ガラス製品/O郷土玩具/P木製品/Q竹製品/R錫製品
    5本県の特徴をデザイン等に盛り込んだ製品
    対象外リスト
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    メールアドレス
    担当者名
    担当者名(ふりがな)
    担当者電話番号
    ※ハイフンあり
    担当者FAX番号
    ※ハイフンあり
    「営業許可証」または「直近の確定申告書」または「開業届書等」の写しの貼付必須

    データ容量は10MB以内でお送りください。
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    「コロナステッカー掲出写真」の貼付必須

    第三者認証を取得されていない場合はコロナステッカー掲出の写真をお送りください。
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    振込口座情報
    口座名義
    口座名義(カタカナ)

    ※前株の場合は「カ)」、後株の場合は「(カ」、途中に入る場合は「(カ)」のように種類名を入力してください。

    金融機関名
    金融機関コード
    支店名
    支店コード
    口座種類
    口座番号
    「振込先口座の通帳」の貼付必須

    口座名義人がカタカナで記載されているページを貼付ください。
    データ容量は10MB以内でお送りください。
    データ形式は、gif、jpeg、pngのみお送りいただけます。

    基本キット送付先(店舗4)
    郵便番号
    ※ハイフンなし
    住所  

    市町村 

    それ以降 
    担当者電話番号
    ※ハイフンあり
    担当者名

    店舗情報(5店舗目)

    店舗名
    店舗名(ふりがな)
    郵便番号
    ※ハイフンなし
    住所必須

    市町村 

    それ以降 
    TEL
    ※ハイフンあり
    FAX
    ※ハイフンあり
    業種必須
    特産品商品リスト必須
    ○主要な商品名をご入力ください。
    ○各項目最大50文字まででご入力ください。
    ○該当する特産品の欄にご入力ください
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    1農林水産物
    A畜産物
    B水産物
    C林産物
    D農産物
    2加工食品
    E畜産加工品
    F水産加工品
    G農業加工品
    Hお菓子
    Iお茶・飲料水
    3焼酎・酒類
    4伝統的工芸品
    J大島紬・染色小物/K川辺仏壇/L薩摩焼/M鋳造品/N薩摩切子・ガラス製品/O郷土玩具/P木製品/Q竹製品/R錫製品
    5本県の特徴をデザイン等に盛り込んだ製品
    対象外リスト
    ホームページURL
    メールアドレス
    担当者名
    担当者名(ふりがな)
    担当者電話番号
    ※ハイフンあり
    担当者FAX番号
    ※ハイフンあり
    「営業許可証」または「直近の確定申告書」または「開業届書等」の写しの貼付必須

    データ容量は10MB以内でお送りください。
    データ形式は、gif、jpeg、pngのみお送りいただけます。

    「コロナステッカー掲出写真」の貼付必須

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    振込口座情報
    口座名義
    口座名義(カタカナ)

    ※前株の場合は「カ)」、後株の場合は「(カ」、途中に入る場合は「(カ)」のように種類名を入力してください。

    金融機関名
    金融機関コード
    支店名
    支店コード
    口座種類
    口座番号
    「振込先口座の通帳」の貼付必須

    口座名義人がカタカナで記載されているページを貼付ください。
    データ容量は10MB以内でお送りください。
    データ形式は、gif、jpeg、pngのみお送りいただけます。

    基本キット送付先(店舗5)
    郵便番号
    ※ハイフンなし
    住所  

    市町村 

    それ以降 
    担当者電話番号
    ※ハイフンあり
    担当者名

    事業者(本社)情報 ※「事業者」と「店舗」が同じ場合は、この欄は記入不要です。

    事業者名
    事業者名(ふりがな)
    代表者名
    代表者名(ふりがな)
    担当者名
    担当者名(ふりがな)
    郵便番号
    ※ハイフンなし
    住所

    市町村 

    それ以降 
    TEL
    ※ハイフンあり
    FAX
    ※ハイフンあり
    担当者電話番号
    ※ハイフンあり
    メールアドレス
    振込口座情報
    口座名義
    口座名義(カタカナ)

    ※前株の場合は「カ)」、後株の場合は「(カ」、途中に入る場合は「(カ)」のように種類名を入力してください。

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    金融機関コード
    支店名
    支店コード
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    口座番号
    「振込先口座の通帳」の貼付必須

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    データ容量は10MB以内でお送りください。
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    基本キット送付先

    送付先
    郵便番号
    ※ハイフンなし
    住所  

    市町村 

    それ以降 
    担当者電話番号
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    担当者名

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